正文：

　　行政赔偿上诉状　行政赔偿上诉状

　　上诉人（原审被告、原告）：___________________________

　　法定代表人：_________________________________________

　　委托代理人：_________________________________________

　　被上诉人（原审原告，被告）：_________________________

　　上诉人因____________（案由）一案，不服____________人民法院______年______月______日做出的______号行政赔偿判决（裁定），现提起上诉。

　　上诉请求是：_________________________________________

　　上诉理由是 __________________________________________

　　此致

　　_________中级（高级）人民法院

　　上诉人：__________

　　____年____月____日

　　附：

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