行政赔偿上诉状

　　上诉人(原审被告、原告)：___________________________

　　法定代表人：_________________________________________

　　委托代理人：_________________________________________

　　被上诉人(原审原告，被告)：_________________________

　　上诉人因……(案由)一案，不服____________人民法院______年______月______日做出的______号行政赔偿判决(裁定)，现提起上诉。

　　上诉请求是：________________________________________________________________________________________________

　　上诉理由是：_________________________________________________________________________________________________

　　此致

　　_________中级(高级)人民法院

　　上诉人：__________

　　____年____月____日