中华人民共和国工商行政管理局商标评审委员会：

　　我/我(公司)_______________地址在____________是_________国国籍/依_________国法律组成。现委托______代理商标的如下“√”事宜。

　　□驳回商标复审

　　□商标异议复审

　　□商标争议裁定

　　□撤销注册不当商标复审

　　□撤销注册不当商标裁定

　　□撤销注册商标复审

　　□驳回转让复审

　　□驳回续展复审

　　委托人(签字)：_________ 受托人(签字)：_________

　　地址：___________________ 电话：___________________

　　邮政编码：_______________

　　_________年_____月_____日 _________年______月____日

　　签订地点：_______________ 签订地点：_______________